То, как мать реагирует на плач ребенка, может существенно повлиять на его способность учиться, развиваться и развиваться. В то время как теплый, поддерживающий ответ может помочь ребенку успокоиться и почувствовать себя в безопасности, отстраненная или гневная реакция оставляет ребенка на произвол судьбы в пугающем мире. Со временем отсутствие заботы перед лицом невзгод в детстве может способствовать "токсический стресс"- опасный уровень стресса, который может повлиять на благополучие ребенка в зрелом возрасте.
"Токсический стресс – это длительный опыт серьезных невзгод," говорит Моника Ордуэй, доктор философии, APRN, PNP-BC, доцент Йельской школы медсестер (YSN). При отсутствии контроля токсический стресс в раннем детстве деформирует систему реакции на стресс и даже изменяет развивающийся мозг. "Со временем, без вмешательства, токсический стресс приведет к увеличению неблагоприятных последствий для здоровья, которые будут длиться всю жизнь для этих детей."
Что такое токсический стресс?
Срок "токсический стресс" относится к стрессу, который не только подавляет ребенка, но и не снимается за счет поддержки со стороны взрослых. Концепция токсического стресса, разработанная Национальным научным советом по вопросам развития ребенка, описывает реакцию организма на негативные события или переживания, которые являются мощными, повторяющимися или продолжительными. Ребенок, который регулярно страдает от жестокого обращения, пренебрежения или других форм лишений, таких как бедность, может подвергаться риску этой вредной формы стресса.
Токсический стресс привлек внимание в последние годы, поскольку достижения в области эпигенетики, нейробиологии и науки о жизненном цикле указывают на то, что он является источником плохих результатов для детей и взрослых. "Это быстро развивающаяся область," говорит Эндрю Гарнер, доктор медицины, доктор философии, FAAP, педиатр первичной медико-санитарной помощи в Медицинской практике университетских больниц в Кливленде. Он объясняет, что эксперты в области науки о развитии давно поняли, что катастрофические события, такие как переживание или свидетельство травмы, оказывают негативное влияние на детей. Но сейчас "люди начинают понимать, что существует целый спектр детских невзгод," говорит Гарнер. Семейные обстоятельства, которые считались обычными, такие как развод или разлука, психическое заболевание родителей или злоупотребление психоактивными веществами или детство в бедности, – это что угодно, только не. "Независимо от того, является ли бедствие катастрофическим или более рутинным и обыденным, воздействие на организм одинаково. Есть общий знаменатель реакции на физиологический стресс," он объясняет.
Когда стресс положительный или терпимый – ребенок получает иммунизацию или переходит в детский сад – пресловутый "борьба или бегство" временно включается. Реакция борьбы или бегства, при которой повышаются гормоны стресса и воспаление, является здоровой и имеет решающее значение для выживания. Но когда реакция на стресс продлевается и не ослабевает при поддержке опекуна, она становится токсичной для мозга и других систем органов, согласно отчету, в соавторстве с Гарнером и соавторами., и опубликовано в педиатрии. Часть мозга, которая вызывает реакцию на стресс (миндалевидное тело), может стать чрезмерно развитой и сверхактивной, в то время как другие области мозга, которые управляют памятью, обучением и принятием решений, недостаточно развиты. "Самый тревожный," говорит Лоис Сэдлер, PhD, RN, PNPBC, FAAN, профессор YSN, "заключается в том, что такие области, как префронтальная кора, где мы думаем и принимаем решения, могут не стать такими развитыми, как другие, более регулируемые эмоциями части мозга." Комбинация оставляет у маленьких детей хронически усиленную систему реакции на стресс.
Эти изменения в архитектуре и функционировании мозга могут иметь далеко идущие последствия. У ребенка, хронически подвергающегося токсическому стрессу, изменения могут привести к хроническому беспокойству, задержкам в обучении или плохим социальным навыкам. Со временем токсический стресс влияет на поведение и здоровье на протяжении всей жизни. "Некоторые эффекты токсического стресса проявляются более быстро, а некоторые представляют собой более отсроченные реакции, которые могут проявиться позже," Сэдлер объясняет
Неблагоприятные события и их последствия
Никто не знает, сколько детей испытывают токсический стресс, но все больше исследований "неблагоприятные детские переживания" предполагаю, что это может быть обычным явлением. В конце 1990-х Центры по контролю и профилактике заболеваний в сотрудничестве с Kaiser Permanente провели исследование неблагоприятного детского опыта (ACE). Исследование более чем 17000 взрослых показало, что те, кто в детстве пережили жестокое обращение, пренебрежение или семейные дисфункции, с большей вероятностью разовьют нездоровое поведение и серьезные заболевания во взрослом возрасте. "В исследовании ACE мы обнаружили, что среди явно среднего класса населения – что сделало его еще более неожиданным – значительное количество людей в детстве пережили токсичный жизненный опыт, который все еще продолжался примерно полвека спустя," говорит Винсент Фелитти, доктор медицины, терапевт Kaiser Permanente и один из главных исследователей исследования ACE.
Более чем каждый четвертый опрошенный взрослый испытал по крайней мере одно из невзгод в детстве, и каждый восьмой сообщил о четырех или более ОАП, включая эмоциональное, физическое или сексуальное насилие; эмоциональное или физическое пренебрежение; и бытовая дисфункция (развод или разлучение с семьей, домашнее насилие, злоупотребление психоактивными веществами со стороны родителей, психическое заболевание родителей и заключенный член семьи). Самым распространенным АПФ было физическое насилие, о чем сообщили 28.3 процента взрослых. "Что мы обнаружили в общей популяции, так это то, что на самом деле АПФ были чрезвычайно распространены и в высшей степени разрушительны," Фелитти говорит. АПФ связаны как с рискованным поведением, так и с заболеваниями взрослых. Согласно одной статье, опубликованной в American Journal of Preventive Medicine, люди, перенесшие четыре или более АПФ, с большей вероятностью подвержены риску алкоголизма, наркомании, депрессии и самоубийства. Они были более склонны к курению, были малоподвижны и страдали ожирением. Больше всего беспокоит то, что у тех, кто больше всего страдал в детстве, с большей вероятностью разовьются такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, рак, хронические заболевания легких, переломы скелета и болезни печени.
Первоначальные результаты исследования ACE были недавно подтверждены последующим исследованием, опубликованным в конце 2014 года Центром здоровья молодежи и Институтом общественного здравоохранения. Отчет об исследовании, "Скрытый кризис: выводы о неблагоприятных детских переживаниях в Калифорнии," обнаружили, что большинство из более чем 27000 опрошенных взрослых, или почти 62 процента, испытали один или несколько типов невзгод в детстве. Исследование подтвердило связь между четырьмя или более АПФ и такими заболеваниями, как астма, инсульт и депрессия. Также было обнаружено, что те, кто пережил больше всего невзгод в детстве, подвергались риску других неблагоприятных исходов жизни, включая бедность, безработицу и отсутствие медицинской страховки.
Эти данные подтверждаются тем, что практикующие медсестры, такие как Ордуэй, видели на практике. Она приводит бедность, отсутствие продовольственной безопасности и даже материнскую депрессию в качестве примеров факторов, которые способствуют неблагоприятным условиям в детстве и токсическому стрессу в семьях. "Отцовство-одиночка может стать причиной финансового бремени и бремени для родителей, что часто увеличивает их уровень стресса, что сказывается на ребенке," она говорит. Даже в семьях с двумя родителями долгие часы работы и ненадежность работы могут сказаться и повлиять на способность лица, осуществляющего уход, создать благоприятную, отзывчивую среду, которая в противном случае смягчила бы стресс.
Дополнительные формы неблагоприятного воздействия могут включать факторы окружающей среды, такие как насильственные преступления или деятельность банд на уровне района или общины, отмечает Сэдлер. Внутри дома открытый конфликт между родителями, присутствие преходящих или находящихся в состоянии алкогольного опьянения членов семьи и воздействие агрессивных СМИ могут подорвать способность ребенка чувствовать себя в безопасности. Наука продемонстрировала, что воздействие этих воздействий и последующего токсического стресса неблагоприятно. "Когда мы начинаем говорить об изменениях в том, как работает геном, в том, как формируется архитектура мозга, это помогает людям понять, как ранний детский опыт буквально встроен в тело," говорит Гарнер, "и, следовательно, сильно влияют на поведение, продуктивность и здоровье в будущем."
Решения от токсического стресса
Эксперты по развитию детей могут быть не в состоянии устранить триггеры токсического стресса – бедность, пренебрежение, жестокое обращение, – но они могут помочь семьям с пренатальной стадии и далее. "Что предотвращает токсический стресс? Похоже, это безопасные, стабильные и плодотворные отношения," говорит Гарнер. При поддержке заботливого взрослого реакция ребенка на стресс может вернуться в норму даже перед лицом серьезных невзгод, таких как развод или смерть члена семьи. Присутствие взрослых, защищающих его, позволяет маленькому ребенку адаптироваться к стрессу здоровыми способами, которые способствуют росту и здоровому развитию.
Одна из эффективных стратегий, помогающих молодым родителям развить навыки, необходимые для снятия стресса у своих детей, – это посещения на дому медсестер и других поставщиков медицинских услуг. Например, программа «Забота о ребенке» (MTB), разработанная Сэдлер и ее коллегами из Детского исследовательского центра Йельского университета, Общинного центра здоровья Фэйр-Хейвен и Центра здоровья Корнелл-Скотт-Хилл в Нью-Хейвене, представляет собой научно обоснованное вмешательство, которое начинается с мамами на внутриутробном этапе. С третьего триместра до двухлетнего возраста практикующие педиатрические медсестры и клинические социальные работники посещают матерей – обычно родителей-подростков – в домашних условиях для оказания медицинской и психиатрической помощи. Раннее вмешательство медсестры нацелены на два поколения – молодую мать, находящуюся в стрессе, а позже ее ребенок. "Это двойной уровень попыток помочь родителям понять их собственные реакции и свои собственные чувства, которые могут окрашивать то, как они взаимодействуют со своим ребенком, а также попытки понять ребенка," говорит Сэдлер.
Родители, которые сталкиваются с собственными проблемами, часто менее подготовлены, чтобы предложить детям уход и поддержку, необходимые для преодоления трудностей. "Часто лица, осуществляющие уход, имеют правильные намерения, но сами в детстве не испытывали положительного опыта воспитания, чтобы подготовить их к воспитанию собственных детей," отмечает Ordway. Мать, которая в детстве переживала токсический стресс, может все еще справляться с последствиями, или у нее есть несколько положительных примеров воспитания, из которых можно извлечь. "Здесь возникает проблема, связанная с поколениями, когда они воспитывают своих детей так, как они были воспитаны, поэтому часто не было образца для подражания, чтобы показать, как сесть и поговорить с ребенком о своих чувствах или эмоциях," Ордуэй добавляет.
Программы посещения на дому решают эти межпоколенческие проблемы. В программе MTB через процесс, называемый "родительская рефлексивная деятельность," молодые матери учатся лучше понимать чувства, намерения и потребности, лежащие в основе их собственного поведения и поведения их ребенка. "Это постепенный процесс, потому что это другой способ думать о себе и своих детях, чем они, вероятно, когда-либо думали раньше," она отмечает. Новые матери, которые размышляют не только о своих чувствах, но и о потребностях в развитии и эмоциях своих суетливых малышей, лучше реагируют на них положительно. "Это помогает им быть более чувствительными к тому, что может понадобиться ребенку, или пробовать разные вещи," говорит Сэдлер.
Исследования программ посещения на дому показывают, что они работают. В статье, опубликованной в прошлом году, Sadler et al. обнаружил, что дети, участвующие в программе MTB, гораздо чаще развивают надежную привязанность к своей матери. "Мы надеемся, что эта безопасная привязанность в большом проценте семей будет работать как защитный щит от токсического стресса, с которым они сталкиваются в своей жизни," говорит Сэдлер. "То есть «да, могут происходить страшные вещи, но мама все исправит».’" Другая известная программа посещения на дому, Партнерство семейных медсестер, дала множество положительных результатов для детей и семей.
Работая с Сэдлером, Нэнси Редекер, доктором философии, RN, FAHA, FAAN (профессором сестринского дела Беатрис Ренфилд из YSN, директором биоповеденческой лаборатории и профессором кафедры внутренней медицины Йельской школы медицины) и рабочей группой по педиатрическому сну, Ordway изучает дополнительные меры вмешательства, которые могут быть применены поставщиками первичной медико-санитарной помощи как в медицинском учреждении, так и в частной практике. В частности, они ищут способы помочь улучшить режим сна детей и родителей. "Мы знаем, что те же последствия для здоровья, которые испытывают дети, подвергшиеся токсическому стрессу, аналогичны тем, которые мы наблюдаем у детей, которые испытывают недосыпание или плохое качество сна, что приводит к риску неблагоприятных исходов для здоровья," говорит Ордуэй. "Одна из теорий, которые у нас есть, заключается в том, что если мы сможем поддержать родителей в улучшении качества сна и увеличении продолжительности сна для детей, это может быть способом смягчения последствий токсического стресса."
Однако Сэдлер и Ордвей объясняют, что для эффективного решения проблемы токсического стресса необходимы множественные вмешательства. "Необходимы различные программы, соответствующие конкретным потребностям семей или сообществ," говорит Сэдлер. У некоторых людей могут быть особые потребности, которые хорошо сочетаются с компонентами или сильными сторонами конкретных вмешательств. Некоторым семьям может потребоваться участие в программе интенсивных посещений на дому, в то время как другим может быть полезно вмешательство в сон, предоставляемое в педиатрических или семейных учреждениях первичной медико-санитарной помощи. "Разнообразное меню вмешательств будет наиболее успешным," Ордуэй добавляет.
Гарнер описывает ряд возможных вмешательств, которые отражают комплексный подход к общественному здравоохранению – от основанных на фактических данных методов лечения детей, переживших травму, до целевых вмешательств, которые позволят выявить и выявить тех, кто находится в группе риска. Программы для родителей и программы раннего вмешательства могут помочь решить проблему до того, как дети начнут испытывать на себе последствия токсического стресса, такие как задержка в развитии. Он отмечает, что еще одним подходом, ориентированным на общественное здоровье, могла бы быть некая форма всеобщей первичной профилактики, которую получают все дети, например социально-эмоциональное обучение в школе. "Наша реальная долгосрочная цель – помочь детям развить навыки, чтобы, когда у них есть невзгоды, они справлялись с ними эффективно," он говорит. "Если мы сможем каким-то образом найти способ сделать невзгоды более терпимыми или даже позитивными, чтобы этот опыт стал возможностью учиться и расти, это то, что мы пытаемся сделать."
Роль медсестер
Медсестры уже находятся на передовой в борьбе с негативными последствиями токсического стресса. От профилактики, вмешательства и лечения медсестры часто проводят больше времени с пациентами в различных условиях и имеют возможности минимизировать воздействие неблагоприятных факторов на детей и семьи. Независимо от того, являются ли они дипломированными медсестрами, медсестрами-координаторами, практикующими медсестрами или медсестрами-исследователями, медсестры разных специальностей играют ключевую роль в выявлении тех, кто находится в группе риска, и разработке наиболее эффективных вмешательств.
Для поддержки семей медсестры также могут работать в междисциплинарных командах. "Мы действительно хорошо умеем это делать, как медсестры," отмечает Ordway. "Наиболее успешные программы будут включать междисциплинарный подход – социальная работа, медсестры, врачи – все вместе работают над определением того, как мы можем лучше поддерживать эти семьи."
Медсестры также могут оказывать влияние, повышая осведомленность и влияя на политику. "Я думаю, что, как медсестры, мы также должны быть очень активными в изменении некоторых правительственных политик в отношении того, как мы поддерживаем семьи," говорит Ордуэй. Одним из примеров, отмечает Ордвей, является пропаганда изменения политики, которая позволила бы медсестрам направлять семьи с депрессивными матерями из-за связи между материнской депрессией и неблагоприятными исходами в детстве. "Это политика, на которую мы, как медсестры, можем повлиять," она объясняет.